2016年国务院、卫计委等部门联合发布《关于推进家庭签约服务的指导意见》，2017年农村覆盖率要达到30%，重点人群覆盖率达60%以上，2020年达到全覆盖。

签约任务重，时间紧，城市社区医疗卫生服务中心的软硬件较好，有可能如期圆满完成任务，但对农村来说，签约人群庞大，情况复杂，下列这些问题不尽快解决，家庭签约服务就只能是“纸上谈兵”，难以按设计要求圆满完成。

1、村医数量问题

不能否认，村医数量严重不足，难以支撑签约进程。作为签约服务主力的130多万村医（全科医生仅为17.2万）要与6亿农民签约，其规模数量远远难以支撑全面推进签约服务任务进程的需要。以原阳县为例，780名村医要与60万农民10万余户签约，每名村医年至少上门服务510余次，还负责20多项公卫、保健、疾控等繁重任务，而60岁以上村医占半数以上，因此数量少，整体体力差，很难按要求完成签约。

2、待遇低，补助不能按时及时到位

村医补助低待遇差已是有目共睹，虽然中央有增补精神，个别地区也开始增加提高，但由于国家没有统一的制度标准，加上部分地区克扣、截留、挪用村医补助现象严重，因此村医已对增补失去信心或持怀疑态度，工作积极性不高，因此不愿高比例签约。目前个别地区的村医签约不过形式而已，豫北黄河滩区张庄村2016年签约农户80%，但村医反映说仅是纸上签字，村民不知，也没有任何上门服务。

3、隶属关系与实际签约矛盾，村医职业风险无保障

目前机制体制下的村室隶属与实际经营存在矛盾，无法解决。村室注册机构为村委，但村室达标建设与日常管理为国家财政、卫生院与村医，村医与村民签约，村医的公卫、妇保、疾控、慢病管理等均由卫生院用绩效考核来兑现补助，但却不负责职业风险。村室村医发生医疗事故或个人职业伤残，县乡政府以不是隶属关系而不管不问，村委以不负责村室管理及村医劳动报酬也不参与解决。村室村医与政府不是隶属关系，村医入编没有任何理由，养老及职业风险负担无人过问，村医当然不愿添加风险完成签约任务。
 

4、村医质量参差不齐，有碍签约协同进行

目前村医的医疗能力水平有一定差别和差距，但签约服务标准一样，百姓一样的要求与希望，如果出现较大签约效果差距，下年签约定会困难。特别是开始阶段部分签约是村医的上门动员劝说签约的，如果与邻村签约服务成效有明显差距，无疑给签约造成极大的信誉降损，下年签约更困难，2020年全覆盖无保障。规范化培养、同质化标准要求亟待提升。

5、没有统一、规范、实用、可行、百姓乐于接受的签约包

部分地区设计有初级包和一级、二级、三级签约包，但项目过于繁多，有些与公卫、健康保健项目重复，有的缺乏必须的医疗设备仪器辅助支持，特别是有偿签约若不能得到落实，老百姓就只愿享受初级签约，这样村医少了有偿签约收入，没了积极性，签约服务也就会因此失去“全民健康”与“社会小康”的战略意义。

6、重点人群需求量在增大，但村医专业能力差，范围受限

截至去年底，全国60岁以上老年人口已经达到2.3亿，占总人口的16.7%。而老年慢病、妇女儿童、精神病等又是重点签约人群，但这些人群的签约服务内容有别于一般的健康保健，需要特殊的医疗卫生保健知识与专业操作，但目前大多数村医只是水平能力一般的“全科村医”，而且有些项目又是越界服务，比如精神病的保护治疗等，这让村医签约左右为难。

7、宣传力度小，农民签约意识差，签约无力、困难

调查发现，由于卫生院负责该项工作人员少，加上为了工资奖金保障，院长把主要精力用到治疗创收上，将签约服务宣传任务施加给村医，但村医因待遇低补助少而对签约冷淡，因此宣传不到位，90%以上农民不知道什么是家庭签约服务，甚至乡镇政府大多数干部也对此只是字面理解，加上许多村民健康素养观念差，不签约已是正常现象。
 
8、药品、检查及设备仪器与签约服务不协调

虽然医保已对三级医疗机构用药品种、数量进行新的调配，基层的用药数目种类增加，但对于签约服务中的慢病特殊用药种类及用量仍难以让签约者接受；村室的基本检查因设备短缺无法开展，签约检查项目只有到卫生院或县级医院，签约村民及村医均不愿接受。比如三大常规的必须显微镜，原阳县760家村室拥有率不到5%。

9、信息化建设落后，部分签约服务落实难

部分签约农户及特殊病人医疗观察，因远距离或村医体力有限，效果可想而知，需要信息化扶持。但政府除了村室基础设施建设外，仅对边远地区村室信息化建设给予支持，开展远程医疗。

10、向村卫生室乱收费、乱罚款

部分地区有关部门巧立名目向村室乱收费，比如联网费、医疗垃圾费、印刷费，卫生院对开会迟到一次性罚款50——100元，年终绩效考核苛刻扣分，档案错别字扣0.5分罚款1元，等，但只罚不奖，村医意见很大，不服气但又无权也不敢顶撞，于是在工作中包括签约服务“用心”弄虚作假不出差错，但无任何实际意义。
    
对以上问题，需尽快解决，建议：

一是增加村医千人比，并将签约服务作为个体诊所及多点执业服务项目；

二是增加提高村医待遇补助，并加大落实监管力度，提高村医签约服务积极性；

三是打破目前基层医疗机构的管理机制体制，“乡管村用”，村室注册乡政府或卫生院分院、站，并出台村医入编政策及方案，让优秀村医工作事业及养老有盼头；

四是加强对村医的专业及转岗培训，特别是将签约服务重点内容作为必须培训项目；

五是有关部门尽快基层调研设计出台农民喜欢有适合村医操作的家庭签约服务包，特别是不要有与村医其他职能服务重复的项目，或只设计初、中、高三级签约包，让农民选择；

六是增加卫生院的签约比例及特殊服务人群，比如精神病人；

七是动员全社会力量加大签约服务宣传，让签约观念意识到家入户，人人皆知，提高农民签约积极性；

八是继续增加基层基药数目，可选择性的、对区域有专业活力的村室添加基础基本的检验设施设备，让签约项目不出乡就能得到落实；

九是重视村室的信息化建设，所有村室联网，在提高基本医疗服务能力水平的同时，增加签约效率，对一些特殊签约者病人，比如心脏病签约病人，佩戴24小时动态心电图等；

十坚决取消不允许收费项目，严禁巧立名目对村室乱收费乱罚款，严格绩效考核制度，发现卫生院执行制度有苛刻过分行为的，给予严肃处理。

中国医师协会会长张雁灵说得好：“推进家庭医生签约服务，关键要建立一支以全科医生为主体的家庭医生队伍。”而村医是目前乡村全科医生的主要转岗来源，不解决好村医关注关心的这些问题，村医就不可能会摆脱压力去积极投入家庭签约服务，而失去了130万家庭签约服务村医主力的积极支持与努力，家庭签约服务就难以有效开展，医改重头戏——分级诊疗就不会有序进行，基层医改当然就会瘫痪。
 
近日，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》全国范围内多种形式的医疗联合体建设试点工作全面启动，其中，村医在乡村一体化管理中不可或缺，可以说村医队伍的综合素质水平，能极大推进家医签约服务扎实推进。

因此，可以预测，以上十大问题不解决，农村家庭医生签约服务只能停留在纸上而必败无疑！还望有关部门尽快付诸行动、协调解决吧！